Trầm cảm kháng trị: Nguyên nhân, biểu hiện và cách khắc phục

Trầm cảm kháng trị là tình trạng không có đáp ứng ngay cả khi đã dùng đúng loại thuốc với đủ liều và đủ thời gian. Những trường hợp kháng trị sẽ có nguy cơ cao phát triển trầm cảm mãn tính, kéo theo nhiều vấn đề thể chất và tâm thần. Vì mức độ đáp ứng kém nên bắt buộc phải phối hợp liệu pháp hóa dược với tâm lý trị liệu và sốc điện.

Trầm cảm kháng trị là gì?

Trầm cảm là vấn đề sức khỏe được quan tâm trong những năm gần đây. Trước đây, những hiểu biết về căn bệnh này còn hạn chế dẫn đến việc chủ quan, không điều trị kịp thời. Công tác giáo dục và tuyên truyền được đẩy mạnh giúp mọi người ý thức hơn về ảnh hưởng cũng như hệ lụy của trầm cảm.

Ở nước ta, việc phát hiện và can thiệp sớm cho bệnh nhân trầm cảm còn nhiều hạn chế. Do đó phần lớn các trường hợp mắc bệnh đều có khuynh hướng tái diễn, tiến triển mãn tính và giữa các cơn không có sự hồi phục hoàn toàn. Một vấn đề lớn khác có thể xảy ra trong quá trình điều trị là trầm cảm kháng trị.

Trầm cảm kháng trị là tình trạng bệnh nhân không có đáp ứng với điều trị bằng thuốc. Tuy nhiên, cách định nghĩa không rõ ràng này gây ra nhiều tranh cãi. Vì có từ 10 – 30% bệnh nhân trầm cảm không đáp ứng với các loại thuốc đầu tiên.

Để tránh sự phán đoán chủ quan, các bác sĩ đã đưa ra định nghĩa cụ thể. Trầm cảm kháng trị được xác định khi không có đáp ứng (mức độ thuyên giảm dưới 25%) sau 4 tuần điều trị bằng thuốc chống trầm cảm với liều lượng phù hợp. Đáp ứng một phần được xác định khi tình trạng thuyên giảm 25 – 50% sau 6 – 8 tuần điều trị.

Để hỗ trợ xác định trầm cảm kháng trị, các bác sĩ sẽ sử dụng thang đánh giá trầm cảm Hamilton và các trắc nghiệm tâm lý khác. Kết quả từ thang đánh giá sẽ giúp bác sĩ đánh giá mức độ thuyên giảm và đáp ứng với thuốc.

Biểu hiện của trầm cảm kháng trị

Trầm cảm kháng trị là nguyên nhân gây ra trầm cảm mãn tính (chiếm khoảng 30%). Vì vậy, việc phát hiện sớm các dấu hiệu “cảnh báo” sẽ giúp bác sĩ và người bệnh chủ động hơn trong điều trị.

Sau nhiều nghiên cứu, các bác sĩ đã nhận thấy những đặc điểm thường gặp ở các đối tượng có nguy cơ “kháng trị” cao. Các biểu hiện đáng chú ý bao gồm:

• Các biểu hiện giảm khí sắc, mất hứng thú, giảm lòng tự trọng… đi kèm với cơn lo âu nghiêm trọng, hoảng loạn.
• Kích động, có các hành vi mất kiểm soát.
• Đi kèm với hoang tưởng, thường là hoang tưởng bị hại, hoang tưởng nghi bệnh, hoang tưởng tự buộc tội.
• Trầm cảm liên quan đến yếu tố tâm lý thường đáp ứng kém hơn so với trầm cảm nội sinh.
• Bệnh nhân trầm cảm có những đặc điểm lâm sàng trên thường có nguy cơ kháng trị cao hơn so với bình thường.

Trên thực tế, hơn 50% trường hợp trầm cảm loạn thần kháng thuốc chống trầm cảm nếu chỉ dùng đơn độc. Vì vậy đa phần bệnh nhân trầm cảm loạn thần bắt buộc phải dùng kèm với thuốc chống loạn thần trong thời gian dài hơn. Một số trường hợp còn phải kết hợp với liệu pháp sốc điện mới có đáp ứng.

Nguyên nhân dẫn đến trầm cảm kháng trị

Cho đến nay, nguyên nhân chính xác gây trầm cảm kháng trị vẫn chưa được kháng trị. Sau nhiều nghiên cứu, các chuyên gia đã chỉ ra một số yếu tố và nguyên nhân có liên quan:

Cơ địa của người bệnh

Cơ địa là yếu tố chi phối đến mức độ đáp ứng với thuốc. Các chuyên gia nhận thấy, nữ giới dưới 30 tuổi và nam giới trên 60 tuổi có nguy cơ kháng thuốc chống trầm cảm cao hơn những đối tượng khác.

Ngoài ra, những bệnh nhân đáp ứng kém với các loại thuốc hướng thần khác cũng có nhiều khả năng đề kháng với thuốc chống trầm cảm. Đây cũng là lý do chỉ có khoảng 60 – 80% bệnh nhân cải thiện tốt khi dùng thuốc.

Môi trường sống không thuận lợi

Trong quá trình điều trị trầm cảm, ngoài các phương pháp y khoa, cần phải tạo môi trường sống thuận hòa, vui vẻ. Trên thực tế, những bệnh nhân trầm cảm có chỗ dựa tinh thần và nhận được sự quan tâm đúng mực từ gia đình, bạn bè đều có đáp ứng tốt.

Ngược lại, những người có mức kinh tế thấp, hôn nhân không hạnh phúc, không nhận được sự trợ giúp của những người xung quanh… sẽ có nguy cơ kháng trị cao hơn. Môi trường không thuận lợi có thể gây ức chế tinh thần khiến nồng độ các chất dẫn truyền thần kinh trong não bộ không được cải thiện dùng thuốc đều đặn và đủ liều.

Phối hợp với các những bệnh lý khác

Nguy cơ kháng trị cao hơn ở những trường hợp trầm cảm phối hợp với các bệnh lý thực thể hoặc các rối loạn tâm thần khác. Trên lâm sàng, trầm cảm kháng trị thường gặp ở người bị ung thư, bệnh Parkinson, có các vấn đề về mạch máu não, rối loạn nội tiết.

Người bị rối loạn nhân cách hoặc đi kèm với các rối loạn tâm thần khác cũng đáp ứng kém khi dùng thuốc chống trầm cảm. Khi nhân cách không ổn định, bệnh nhân sẽ liên tục phải đối mặt với cảm xúc thất thường và khả năng phục hồi hoàn toàn là không cao.

Lạm dụng rượu bia, thuốc lá, chất gây nghiện

Thuốc lá, rượu bia, chất gây nghiện đều là những chất gây ức chế hệ thần kinh trung ương. Những bệnh nhân sử dụng các chất này trong quá trình điều trị thường có xu hướng đáp ứng kém với thuốc.

Bên cạnh đó, chất gây nghiện, rượu… cũng có thể ảnh hưởng đến chuyển hóa của các loại thuốc điều trị trầm cảm và đồng thời làm gia tăng trầm cảm loạn thần.

Yếu tố sinh hóa

Khi đo điện não đồ và làm xét nghiệm chuyên sâu, các bác sĩ nhận thấy người bị trầm cảm kháng trị có những bất thường trong yếu tố sinh hóa. Thứ nhất là vùng não đỉnh và trán bên phải có dấu hiệu giảm sút lưu lượng máu.

Thứ hai là teo thể vân – trán phải và cuối cùng là thời gian tiềm ẩn của giấc ngủ bị đảo nghịch. Những yếu tố sinh hóa này đã được xác định có liên quan đến trầm cảm kháng trị.

Tăng acid Alpha-1-Glycoprotein

Tăng acid Alpha-1-Glycoprotein khiến cho nồng độ thuốc chống trầm cảm trong huyết tương giảm đi đáng kể. Tình trạng này thường gặp ở người bị viêm nhiễm hoặc ung thư.

Những yếu tố kháng trị giả

Kháng trị giả là những trường hợp không tuân thủ liều lượng, thời gian sử dụng thuốc được bác sĩ chỉ định. Vì không dùng thuốc đủ liều và đủ thời gian nên mức độ cải thiện thường rất hạn chế. Điều này khiến các bác sĩ xác định nhầm là trầm cảm kháng trị.

Khi chẩn đoán trầm cảm kháng trị, các bác sĩ cần phải loại trừ các yếu tố kháng trị giả như:

• Bệnh nhân dùng thuốc không đủ liều, tự ý ngưng thuốc khi nhận thấy triệu chứng thuyên giảm
• Bác sĩ giảm liều lượng quá thấp để hạn chế tác dụng phụ. Tuy nhiên, việc dùng thuốc không đủ liều lượng sẽ không mang lại hiệu quả và tác dụng như mong đợi.

Khi dùng thuốc không đúng chỉ định, triệu chứng trầm cảm sẽ thuyên giảm không hoàn toàn và dễ tái phát trở lại. Những trường hợp này không được xác định là trầm cảm kháng trị. Nếu được dùng thuốc đúng cách, các triệu chứng sẽ thuyên giảm nhanh và có thể ngăn ngừa tái phát khi điều trị củng cố đủ lâu.

Trầm cảm kháng trị có nguy hiểm không?

Trầm cảm kháng trị có thể dẫn đến trầm cảm mãn tính. Khác với trầm cảm điển hình, những trường hợp trầm cảm mãn tính sẽ phải điều trị củng cố suốt đời. Bên cạnh đó, chức năng xã hội cũng không thể hồi phục hoàn toàn khiến cho chất lượng cuộc sống giảm sút.

Các ca kháng trị đa phần đều là trầm cảm loạn thần, đôi khi có đi kèm với lạm dụng rượu bia và chất gây nghiện. Nguy cơ tự sát ở những trường hợp này cao hơn so với những ca trầm cảm đáp ứng tốt với thuốc.

Trầm cảm kháng trị ảnh hưởng nhiều đến các hoạt động hằng ngày, kéo theo không ít bệnh lý thể chất và là nền tảng để phát triển các vấn đề tâm lý khác như rối loạn lo âu, rối loạn nhân cách… Vì những lý do này, các trường hợp kháng trị nên được phát hiện sớm và điều trị tích cực để kiểm soát bệnh, hạn chế ảnh hưởng đối với sức khỏe lẫn chất lượng cuộc sống.

Chẩn đoán trầm cảm kháng trị

Việc chẩn đoán trầm cảm kháng trị vô cùng phức tạp vì bác sĩ cần loại trừ các yếu tố kháng trị giả và phải đánh giá lại chẩn đoán có đúng là trầm cảm không. Vì các biểu hiện của rối loạn lưỡng cực, rối loạn phân liệt cảm xúc có thể bị chẩn đoán nhầm thành trầm cảm.

Các bước chẩn đoán trầm cảm kháng trị:

• Đánh giá bệnh sử một cách chi tiết từ triệu chứng, diễn tiến lâm sàng, loại thuốc sử dụng, liều lượng và thời gian. Bên cạnh đó, bác sĩ cũng sẽ đặt câu hỏi để đánh giá mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân.
• Xác định thể trầm cảm là trầm cảm với nguyên nhân tâm lý, trầm cảm nổi bật bởi rối loạn khí sắc hay trầm cảm có biểu hiện loạn thần…
• Xác định các rối loạn nhân cách đi kèm như rối loạn nhân cách ám ảnh cưỡng chế, rối loạn nhân cách tránh né, rối loạn nhân cách phụ thuộc, rối loạn nhân cách ranh giới.
• Xác định các bệnh lý tâm thần đi kèm như rối loạn hoảng sợ, rối loạn lo âu lan tỏa, rối loạn tâm thần do chất và lạm dụng rượu.
• Xác định các yếu tố thực tổn như bệnh nội tiết (cường giáp, u tuyến thượng thận), các bệnh lý mạch máu…

Thông qua các bước này, bác sĩ có thể xác định yếu tố góp phần gây ra tình trạng kháng trị trong điều trị trầm cảm. Ngoài ra, bệnh nhân sẽ được đánh giá mức độ cải thiện dựa vào thang đánh giá trầm cảm Hamilton.

Các phương pháp điều trị trầm cảm kháng trị

Trầm cảm kháng trị đáp ứng kém với đơn trị liệu bằng thuốc chống trầm cảm. Do đó, phần lớn các trường hợp đều phải điều trị kết hợp nhiều phương pháp. Song song với các phương pháp y tế, gia đình và xã hội cần hỗ trợ để tạo dựng môi trường sống thuận lợi giúp người bệnh phục hồi sức khỏe thể chất và tâm thần.

Liệu pháp hóa dược

Điều trị ban đầu cho bệnh trầm cảm là sử dụng thuốc chống trầm cảm. Tuy nhiên ở những trường hợp kháng trị, phải kết hợp thêm với nhóm thuốc khác để gia tăng hiệu quả. Hiện nay, thuốc chống trầm cảm thường được dùng phối hợp với thuốc an thần kinh (thuốc chống loạn thần) để khống chế các triệu chứng trong cơn trầm cảm và phòng ngừa tái phát.

Thuốc chống trầm cảm:

Thuốc chống trầm cảm là nhóm thuốc chính trong điều trị trầm cảm ở cả những trường hợp kháng trị. Nếu không có đáp ứng với các loại thuốc đang dùng, bác sĩ sẽ yêu cầu đổi sang một loại thuốc có dược lý và cấu trúc hóa dược khác biệt.

Thuốc ức chế tái hấp serotonin (SSRIs) là lựa chọn ban đầu trong điều trị trầm cảm. Trường hợp kháng trị, không có hiệu quả khi điều trị bằng nhóm thuốc này sẽ được thay thế bằng các loại khác như Mirtazapine, Trazodone, Buspirone, Nefazodone, thuốc chống trầm cảm 3 vòng, thuốc ức chế tái hấp thu serotonin và norepinephrine (SNRIs).

Thuốc chống loạn thần:

Sử dụng kết hợp thuốc chống loạn thần với các loại thuốc chống trầm cảm hữu ích trong việc kiểm soát các triệu chứng liên quan đến giảm khí sắc. Tuy nhiên, cơ chế của thuốc chống loạn thần thường không giống nhau nên chỉ có một vài loại thuốc được cân nhắc trong điều trị trầm cảm.

Các loại thuốc chống loạn thần đã được chứng minh hiệu quả trong điều trị trầm cảm kháng trị như Quetiapine, Risperidone, Olanzapine, Clozapine, Paliperidone… Các loại thuốc khác cùng nhóm không mang lại tác dụng hoặc cho hiệu quả thấp trong điều trị trầm cảm kháng trị.

Các nhóm thuốc khác:

Thực tế, ngoài phối hợp với thuốc chống loạn thần, thuốc chống trầm cảm cũng có thể phối hợp với nhóm thuốc khác cho những trường hợp kháng trị. Các nhóm thuốc được sử dụng cho bệnh nhân trầm cảm kháng trị bao gồm:

• Thuốc điều chỉnh khí sắc: Lithium có thể được dùng phối hợp với thuốc chống trầm cảm 3 vòng trong điều trị trầm cảm kháng trị. Phối hợp 2 nhóm thuốc này là gia tăng đáp ứng lên đến 50%. Tuy nhiên trong quá trình điều trị, phải chú ý đến các tác dụng không mong muốn.
• Thuốc ức chế beta: Pindolol là loại thuốc ức chế beta được sử dụng cho bệnh nhân trầm cảm nặng, đặc biệt có hiệu quả cho những trường hợp không đáp ứng khi điều trị bằng Fluoxetine (loại thuốc chống trầm cảm được sử dụng phổ biến nhất hiện nay). Phối hợp Pindolol với thuốc chống trầm cảm giúp gia tăng đáp ứng với điều trị.
• Thyroid hormone: Thyroid hormone được sử dụng phối hợp với thuốc chống trầm cảm 3 vòng để gia tăng mức độ đáp ứng. Loại thuốc này được dùng để bổ sung các hormone do tuyến giáp sản xuất, qua đó thúc đẩy hoạt động của hệ dẫn truyền thần kinh noradrenergic.

Đối với trầm cảm kháng trị, cần phải đổi thuốc chống trầm cảm, tăng liều tối đa và kết hợp với nhóm thuốc khác. Có như vậy, các triệu chứng trong cơn mới được đẩy lùi. Sau khi triệu chứng thuyên giảm, bệnh nhân cần tiếp tục điều trị duy trì trong thời gian dài để phòng ngừa tái phát.

Liệu pháp sốc điện

Đối với trầm cảm kháng trị, liệu pháp hóa dược thường không đủ để kiểm soát triệu chứng. Phần lớn đều phải kết hợp thêm với liệu pháp sốc điện để tái thiết lập sự cân bằng các chất dẫn truyền thần kinh trong não bộ.

Liệu pháp sốc điện sử dụng các điện cực đưa dòng điện vào bên trong não bộ với sự kiểm soát chặt chẽ của hệ thống máy móc. Sau khi vào bên trong não bộ, các dòng điện này sẽ tạo ra các cú rung giật nhỏ để thay đổi cách thức hoạt động của tế bào thần kinh trung ương. Bằng cách này, nồng độ các chất dẫn truyền thần kinh sẽ được cân bằng và các triệu chứng do trầm cảm gây ra cũng dần thuyên giảm.

Liệu pháp sốc điện thường được chỉ định trong giai đoạn cấp với số lần trị liệu dao động từ 8 – 12 lần. Sau điều trị tấn công, bệnh nhân trầm cảm kháng trị cần được sốc điện định kỳ 1 tháng/ lần để ngăn ngừa tái phát.

Liệu pháp tâm lý

Ngoài liệu pháp sốc điện, các chuyên gia cũng khuyến khích nên kết hợp liệu pháp hóa dược và tâm lý trị liệu trong điều trị trầm cảm kháng trị. Liệu pháp tâm lý thường được áp dụng trong điều trị củng cố nhằm phục đích ngăn ngừa tái phát, tái diễn và giúp người bệnh hòa nhập cuộc sống một cách dễ dàng.

Liệu pháp tâm lý trang bị cho bệnh nhân những kỹ năng cần thiết để kiểm soát cảm xúc, ứng phó với những tình huống không thuận lợi trong cuộc sống. Đây là “mấu chốt” giúp người bệnh duy trì trạng thái tinh thần ổn định, tránh xúc động quá mức khi cuộc sống có quá nhiều áp lực và biến động.

Trầm cảm nội sinh thường đáp ứng tốt với liệu pháp hóa dược. Tuy nhiên, trầm cảm có liên quan đến sang chấn tâm lý hiếm khi thuyên giảm hoàn toàn nếu chỉ điều trị bằng thuốc. Những trường hợp này bắt buộc phải kết hợp thêm với tâm lý trị liệu để cải thiện toàn diện các triệu chứng thể chất, tâm thần có liên quan đến trầm cảm.

Các liệu pháp tâm lý được áp dụng cho bệnh nhân trầm cảm kháng trị:

• Liệu pháp nhận thức hành vi
• Liệu pháp giao tiếp cá nhân
• Liệu pháp tâm lý nhận thức

Sau quá trình trị liệu, người bệnh sẽ thay đổi những suy nghĩ tiêu cực và nhận thức đúng đắn hơn về bản thân cũng như các vấn đề trong cuộc sống. Điều chỉnh suy nghĩ có vai trò quan trọng trong việc thay đổi hành vi và cảm xúc. Thông qua tâm lý trị liệu, các triệu chứng còn sót lại trong giai đoạn phục hồi sẽ thuyên giảm đáng kể và nguy cơ tái phát cũng được hạn chế tối đa.

Trầm cảm kháng trị là vấn đề cần lưu ý trong quá trình điều trị để tránh phát triển trầm cảm mãn tính. Hiện nay, nhiều loại thuốc chống trầm cảm mới ra đời giúp cho bác sĩ có nhiều lựa chọn hơn. Bên cạnh đó, các biện pháp hỗ trợ như liệu pháp sốc điện, tâm lý trị liệu, kích thích từ xuyên sọ, kích thích dây thần kinh phế vị… cũng giúp ích rất nhiều cho các bệnh nhân kháng trị.

Trầm cảm kháng trị cần điều trị lâu dài hơn so với những trường hợp thông thường. Ngoài phối hợp thuốc và liệu pháp tâm lý, sốc điện… gia đình, xã hội cần hỗ trợ người bệnh tạo dựng môi trường sống thuận lợi, lý tưởng. Chỉ khi nhận được sự hỗ trợ từ những người xung quanh, bệnh nhân mới có thể hồi phục hoàn toàn cả về thể chất và tinh thần.

Có thể bạn quan tâm:

• Bị trầm cảm nên ăn gì để giúp cải thiện tình trạng bệnh?
• Trầm cảm có nguy hiểm không? Chuyên gia giải đáp
• Cách nói chuyện với người trầm cảm giúp họ vượt qua cảm xúc tiêu cực
• Dấu hiệu trầm cảm nặng: nhận biết sớm tránh nguy hại về sau